Voornaam:	m / v
Achternaam:
Geboortedatum:
E-mail:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Ik reserveer samen met:
Om de cursus zo goed mogelijk op ieder individu af te stemmen graag ook de volgende vragen beantwoorden:
Beroep:
Merk en type motorfiets:
Mijn rijstijl is:	rustig / normaal / sportief
Ik heb	jaar motorervaring
Ik rijd jaarlijks circa	km
Ik val onder de categorie	rustige rijder en/of geen circuitervaring gevorderde rijder en/of enige circuitervaring ervaren rijder en/of ruime circuitervaring op Zolder
Reserveringen zijn pas definitief na ontvangst van het inschrijfgeld. Voor de betaling ontvangt u een acceptgiro. Ik wil voor deze circuitdag graag een annuleringsmogelijkheid voor slechts € 9,- en kan tot 14 dagen voor aanvang van de circuitdag annuleren en een andere datum afspreken (dit is uitsluitend gelijktijdig bij nieuwe aanmelding mogelijk).
Bovenstaande opgave/data onder voorbehoud. Aan de inhoud hiervan kunnen geen rechten worden ontleend.