Voornaam:	m / v
Achternaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
E-mail:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
Ik reserveer samen met:
Waar heb je over de LCVM gehoord?
Om de cursus zo goed mogelijk op jou persoonlijk af te stemmen verzoeken wij je ook de volgende vragen in te vullen:
Beroep:
Merk en type motorfiets:
Mijn rijstijl is:	rustig / normaal / sportief
Ik heb	jaar motorervaring
Ik rijd jaarlijks circa	km
Graag aandacht besteden aan:
Reserveringen zijn pas definitief na ontvangst van het inschrijfgeld. Na bevestiging van de trainingsdatum wordt je een acceptgirokaart toegezonden.
Ik wil voor deze trainingsdag graag een annuleringsmogelijkheid voor slechts € 10,- en kan tot 14 dagen voor aanvang van de trainingsdag annuleren en een andere datum afspreken (dit is uitsluitend gelijktijdig bij nieuwe aanmelding mogelijk).